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Diferenças no estado de saúde de mulheres e homens centenários

UNIFESP

Dr. Eduardo Canteiro Cruz
Médico Assistente Disciplina de Geriatria e Gerontologia – Escola Paulista de Medicina –UNIFESP
Supervisor Residência Médica em Geriatria – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Diretor da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – Seção São Paulo

 
Tema: Diferenças no estado de saúde de mulheres e homens centenários
Estudo: Differences in Health at Age 100 According to Sex: Population-Based Cohort Study of Centenarians Using Electronic Health Records.
Fonte: J Am Geriatr Soc 2015; 63:1331-1337.
Introdução: O número de indivíduos que atingem a idade avançada tem crescido rapidamente. Estimativas recentes indicam que o número de centenários no Reino Unido quintuplicou nas últimas três décadas; nos Estados Unidos, quase que dobrou no mesmo período, alcançando 53.364 em 2010. A tendência para os próximos anos é de aumento para aproximadamente 1 milhão de centenários ao redor do mundo em 2030 e de 3 milhões em 2050. A idade avançada é o fator de risco isolado mais importante para doenças crônicas, incluindo doença cardiovascular, câncer, diabetes e doença respiratória crônica. Há uma expectativa de que o envelhecimento dessa população acarrete um ônus substancial ao sistema de saúde, mas ainda há pouca evidência científica sobre doença crônica em centenários.
Os estudos sobre centenários são extremamente heterogêneos. Frequentemente baseiam-se no autorrelato de doenças e incluem amostras de participantes pequenas e extremamente selecionadas, que são habitualmente saudáveis. Isso limita a generalização dos resultados para a população de centenários como um todo. As estimativas de prevalência de doenças comuns entre centenários variam enormemente: de 27 a 89% para demência, 27 a 60% para insuficiência cardíaca e 1 a 12% para diabetes.
Diferenças no estado de saúde de acordo com o sexo são importantes durante todo o curso de vida, em geral com maior morbidade entre as mulheres e maior mortalidade para os homens idosos até a fase inicial da velhice. A persistência dessas diferenças na fase mais avançada da velhice ainda não foi investigada em nenhum estudo populacional com grande amostra. A maioria das evidências deriva de participantes voluntários, potencialmente subestimando a condição mental e física da população centenária. Frequentemente esses estudos baseiam-se em informações autorrelatadas, cuja fidedignidade é incerta.
O prontuário eletrônico, onde se registram dados clínicos e farmacológicos durante as consultas médicas, tem se mostrado uma importante fonte para pesquisa sobre a interferência das mudanças demográficas na epidemiologia das doenças crônicas.
Objetivo: O estudo apresentado neste artigo teve o objetivo de utilizar os dados do banco de dados do prontuário eletrônico da atenção primária – Clinical Practice Research Datalink (CPRD) – para avaliar o estado de saúde de uma amostra nacionalmente representativa de idosos centenários do Reino Unido e comparar os achados entre os sexos.
Desenho do estudo: estudo de coorte retrospectivo de base populacional
O estudo examinou uma coorte de centenários de base populacional a partir do CPRD entre 1990 e 2013, cujo banco de dados inclui informações de aproximadamente 680 mil médicos de família no Reino Unido. Esses dados incluem características demográficas, tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, eventos clínicos e diagnósticos, encaminhamento a especialistas, exames laboratoriais e mortes. O registro de diagnósticos no CPRD mostrou alto valor preditivo para capturar os diagnósticos médicos corretos em vários estudos de validação. O presente estudo recebeu aprovação científica e ética pelo Comitê Científico Independente para estudos do CPRD (ISAC Protocvol 13_151).
O estudo incluiu participantes com 100 anos ou mais registrados no CPRD entre 1 de janeiro de 1990 e 30 de setembro de 2013. O início do registro para cada participante foi definido como a primeira data de registro do indivíduo no CPRD, enquanto que o término de registro foi considerado como a data mais próxima à data de morte do participante, o registro final ou a última data de coleta. Todos os registros entre a data de início e a data de término foram incluídos no estudo. Indivíduos foram considerados elegíveis se estivessem registrados no CPRD no ano em que chegaram aos 100 anos. O ano em que o participante chegou aos 100 anos foi definido pela informação do ano de nascimento, pois o dia e mês de nascimento não estavam disponíveis para análise no CPRD. Havia 11.084 indivíduos que chegaram aos 100 anos entre 1990 e 2013.
A prevalência das principais categorias de morbidade registradas na idade de 100 anos foi determinada pela avaliação de códigos médicos relevantes dentro dos registros clínicos associados às categorias de doença crônica. Subdivisões das classificações de códigos foram usados para identificar diabetes, doença coronariana, acidente vascular cerebral, hipertensão, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças musculoesqueléticas e do tecido conjuntivo, doenças do trato digestivo e doenças do sistema nervoso em mulheres e homens centenários. Códigos para drogas antidiabéticas prescritas também foram usados para identificar diabetes devido à especificidade para esse diagnóstico. Centenários foram considerados como tendo uma morbidade peculiar se houvesse códigos relevantes antes de 30 de Junho de seu centésimo ano ou antes do fim do registro quando esse foi mais precoce no centésimo ano.
O registro de síndromes geriátricas comuns e de fragilidade na idade de 100 anos também foi avaliada de acordo com o sexo. Esses registros incluíram depressão, demência, transtorno cognitivo, problemas de memória, quedas, fraturas, problemas de mobilidade ou marcha, incontinência, deficiência auditiva ou visual, confusão mental ou delirium, úlceras de pressão e debilidade ou fraqueza. Cada síndrome foi identificada a partir de seu código registrado nos prontuários. Depressão foi identificada quando o paciente apresentava-se com o diagnóstico da doença em seu centésimo ano ou quando havia prescrição de antidepressivo no centésimo ano do indivíduo.
Os fatores de risco cardiovascular foram comparados de acordo com o sexo. O índice de massa corporal (IMC) foi geralmente baseado na distribuição dos participantes nas seguintes categorias: desnutrição (<18,5kg/m2), eutrofia (18,5-24,9kg/m2), sobrepeso (25,0-29,9kg/m2) e obesidade (> 30,0kg/m2). O valor de IMC registrado próximo aos 100 anos foi registrado quando disponível. As medidas de altura e peso foram usadas para calcular o IMC dos participantes quando não havia valor de IMC registrado. O valor de colesterol total e a relação de colesterol (total:lipoproteína de alta densidade) foram determinados quando a informação estava disponível nos registros do participante e a frequência de níveis indesejados foram comparados de acordo com o sexo. Hipertensão arterial foi definida como níveis de pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mmHg ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 90mmHg, ou quando houve prescrição de anti-hipertensivos. O estudo avaliou o estado de tabagismo usando códigos médicos relacionados a essa condição e os pacientes centenários foram classificados como não fumantes, ex-fumantes e fumantes ativos de acordo com o seu estado aos 100 anos.
A versão 13.0 do Stata foi usada para conduzir toda a análise estatística. Todos os centenários eram indivíduos que atingiram 100 anos ou mais em um dado ano e novos centenários foram aqueles que alcançaram 100 anos em um dado ano. As taxas de incidência e prevalência total e de novos centenários foram estimadas pelos dados do CPRD. O intervalo de confiança foi estabelecido através da distribuição de Poisson. Regressão linear foi usada para avaliar a tendência linear em novos e em todos os centenários. O escore de múltipla morbidade foi estimado para cada participante como a soma em cada categoria de morbidade. Semelhantemente, o escore de múltiplas deficiências foi estimado ao se somar todas as categorias de síndromes geriátricas. Modelos de regressão logística foram desenhados para comparar a razão de deficiência maior em mulheres quando comparadas com homens.
Resultados: Uma coorte de 11.084 centenários (8.982 mulheres e 2.102 homens) alcançaram os 100 anos entre 1990 e 2013 e foram incluídos para análise. O número de participantes que chegaram aos 100 anos aumentou de 85 em 1990 para 684 em 2013, assim como a população centenária registrada no CPRD no período. O número médio de novos centenários ao ano nesta população aumentou entre mulheres de 15,99 por 100 mil em 1990-94 para 24,95 por 100 mil em 2010-13 e entre homens de 4,25 para 5,88 por 100 mil no mesmo período. O número de novos centenários aumentou aproximadamente 4,74 por 100 mil por década entre mulheres (P<0,001) e 0,87 por 100 mil por década entre homens (P=0,06). Em termos absolutos, o número de centenários aumentou aproximadamente 10,72 por 100 mil por década entre mulheres (P<0,001) e 1,49 por 100 mil por década entre homens (P=0,01).
As morbidades mais prevalentes aos 100 anos foram as doenças musculoesqueléticas e do tecido conjuntivo, as deficiências sensoriais dos olhos e ouvidos e as doenças do trato digestivo. Diabetes e acidente vascular cerebral foram observados em menos de 10% dos homens e mulheres. A frequência de hipertensão arterial registrada entre mulheres (27%) foi substancialmente maior que em homens (16%). Mais homens estavam livres de morbidade (exceto demência) na idade de 100 anos, com 37% de homens e 21% de mulheres vivendo livres de morbidade, exceto demência, aos 100 anos (Tabela 1).
Tabela 1: Prevalência de Morbidade na Idade de 100 anos de acordo com o Sexo

Morbidade Mulheresn (%) Homensn (%)
Diabetes 478 (5) 130 (6)
Doença Coronariana 1.376 (15) 328 (16)
Acidente Vascular Cerebral 770 (9) 137 (7)
Neoplasia 1.396 (16) 341 (16)
Hipertensão Arterial 2.458 (27) 343 (16)
Doenças Musculoesqueléticas e do Tecido Conjuntivo 5.315 (59) 915 (44)
Artropatias e doenças relacionadas 2.347 (44) 316 (35)
Síndromes da Coluna Vertebral 1.097 (21) 246 (27)
Reumatismo, exceto na coluna 1.393 (26) 308 (34)
Doenças do Trato Digestivo 3.755 (42) 773 (37)
Doenças do Sistema Nervoso e dos Sentidos 5.620 (63) 1.033 (49)
Distúrbios Visuais 3.372 (38) 567 (27)
Catarata 1.027 (11) 157 (7)
Degeneração Macular 332 (4) 50 (2)
Distúrbios da Orelha 1.705 (19) 368 (18)

 
Houve mais mulheres que homens em cada categoria de múltiplas morbidades, excluída demência. No modelo de regressão linear, a razão de múltiplas morbidades (exceto demência) para mulheres foi 1,64 maior que para homens (intervalo de confiança 95%= 1,42-1,89, P<0,001).
As síndromes geriátricas (Tabela 2) tenderam a ser registradas com menos frequência que as múltiplas morbidades. A deficiência auditiva estava presente em 30% da mulheres e em 25% dos homens e mais mulheres (30%) que homens (19%) experimentaram no mínimo uma queda na idade de 100 anos. Demência foi registrada em 12% das mulheres e 6% dos homens e transtorno cognitivo ou problemas de memória, debilidade ou fraqueza, úlcera de pressão e depressão estavam presentes em cerca de 5% das mulheres e homens. Aproximadamente 10% da coorte foi registrada como tendo incontinência e 1% como tendo isolamento social. Em geral, mulheres centenárias tinham mais síndromes geriátricas que homens. Quando se observa a frequência de múltiplas síndromes geriátricas, 30% das mulheres e 49% dos homens viviam sem nenhuma síndrome aos 100 anos. O risco relativo de deficiência para mulheres foi de 2,14 quando comparadas com homens (Intervalo de confiança 95% = 1,90-2,41, P<0,001)
 
Tabela 2: Prevalência de Síndromes Geriátricas na Idade de 100 anos de acordo com o Sexo

Síndrome Mulheresn (%) Homensn (%)
Depressão 500 (6) 68 (3)
Demência 1.044 (12) 125 (6)
Transtorno cognitivo ou problema de memória 433 (5) 82 (4)
Quedas 2.666 (30) 403 (19)
Fraturas 3.146 (35) 299 (14)
Distúrbio de Mobilidade ou Marcha 933 (10) 177 (8)
Incontinência 969 (11) 150 (7)
Deficiência Auditiva 2.708 (30) 531 (25)
Deficiência Visual 1.407 (16) 260 (12)
Confusão ou Delirium 1.103 (12) 169 (8)
Úlcera de pressão 346 (4) 66 (3)
Debilidade ou fraqueza 574 (6) 90 (4)

 
Os fatores de risco cardiovascular foram descritos de acordo com o sexo. A maioria dos homens e mulheres eram eutróficos (59%), com pequena proporção de obesos (6%) ou desnutrição (11%). Mulheres (16%) e homens (14%) tinham frequências semelhantes de razão de colesterol indesejada (total:lipoproteína de alta densidade), embora houvesse maior frequência de níveis indesejados de colesterol total (> 5 mmol/L) em mulheres (53%) que homens (27%). Quarenta e seis por cento das mulheres e 33% dos homens apresentavam hipertensão arterial ou tomavam medicação anti-hipertensiva aos 100 anos. Oitenta e um por cento dos centenários foram classificados como não fumantes (85% das mulheres e 61% dos homens). Seis por cento dos centenários foram considerados como fumantes ativos.
Discussão: Neste estudo baseado no cuidado primário, a proporção de novos centenários e total aumentou cerca de 50% em mulheres e aproximadamente 30% em homens nas últimas duas décadas. As doenças crônicas mais frequentes foram as doenças musculoesqueléticas, doenças do trato digestivo e doenças dos órgãos do sentido. A frequência de diabetes, câncer, acidente vascular cerebral, tabagismo e doença coronariana tende a ser menor que a registrada entre adultos com 75 anos ou mais, sugerindo que indivíduos que sobrevivem aos 100 anos devem ter menor propensão a estas condições clínicas. Mesmo assim, 63% dos homens e 79% das mulheres apresentaram uma ou mais morbidades (exceto demência) e de metade a dois terços apresentaram uma ou mais síndromes geriátricas.
Embora menos homens que mulheres alcancem 100 anos de idade, os homens que sobrevivem tendem a ser mais saudáveis, com menos síndromes geriátricas e por vezes menos fatores de risco que as mulheres. Esses achados confirmam evidência mais antiga de uma amostra representativa de centenários. Maior proporção de homens (37%) que mulheres (21%) estavam livres de doença aos 100 anos. Homens apresentavam menor tendência de apresentar síndromes geriátricas que mulheres, embora os registros médicos apresentavam subregistro de demência e outras condições como incontinência em indivíduos muito idosos. Isso pode ser explicado pela maior proporção de homens diagnosticados com múltiplas doenças crônicas que morrem antes de alcançar 100 anos, quando comparados com mulheres nas mesmas condições, por várias razões como pobre adesão ao tratamento, potenciais diferenças entre os gêneros na reserva funcional, entre outras causas. Assim, a sobrevivência do “mais apto” descreve o menor número de homens mais saudáveis que sobrevivem aos 100 anos quando comparados com um maior número de mulheres menos saudáveis que atingem essa idade.
Em um estudo baseado em inquérito populacional com 207 centenários na Dinamarca, nos quais os participantes foram visitados em casa para ser entrevistados e examinados, os níveis de doença cardiovascular (72%), hipertensão (52%) e demência (51%) foram mais altos que o neste estudo. Os níveis de osteoartrite (54%) foram semelhantes. A taxa de indivíduos livres de câncer identificados neste estudo foram similares quanto às taxas (80-85%) publicadas no New England Centenarian Study. Um estudo que comparou o funcionamento cognitivo de centenários do Japão e da Suécia encontrou maiores prevalências de demência (40-63%). Os achados de IMC neste estudo foram comparáveis aos resultados de outros estudos menores como os conduzidos na Itália e na Suécia. Um estudo de base populacional inglês recente usou os dados de registro de morte e revelou que esses sujeitos eram mais propensos a morrer de pneumonia e menos propensos a morrer de câncer e de doença coronariana que idosos mais jovens. Esses dados corroboram os achados deste estudo que mostrou baixa frequência de câncer e de doença coronariana em centenários, embora haja frequentemente questões sobre a acurácia das causas de morte nas certidões de óbito.
Dois estudos italianos examinaram diferenças entre os sexos de indivíduos centenários de três regiões da Itália, mas nenhum estudo registrou especificamente doenças crônicas ou síndromes geriátricas. Um estudo em gregos centenários teve como foco as diferenças entre os sexos quanto a traços de personalidade e a variáveis sociodemográficas, sem que houvesse referência às condições clínicas. Finalmente, o New England Centenarian Study registrou que os homens centenários, assim como neste estudo, apresentavam melhor desempenho cognitivo e funcional que as mulheres centenárias.
As informações deste estudo permitem uma melhor compreensão das diferenças entre os sexos em idade muito avançada e podem indicar uma direção na pesquisa de centenários. Este estudo evidenciou importantes diferenças entre homens e mulheres com respeito à prevalência de doenças crônicas, síndromes geriátricas e fatores de risco relacionados. Essas informações podem ajudar no futuro planejamento e no provisionamento dos serviços de saúde atendendo às necessidades de uma população crescente no Reino Unido. Este estudo também é importante para futuras avaliações nas mudanças de prevalência de morbidade e de síndromes geriátricas com o passar do tempo a fim de predizer as necessidades do cuidado e da incapacidade na idade avançada.
Conclusão: Este estudo registrou os contrastes entre epidemiologia e estado de saúde de amostra representativa de homens e mulheres centenários num contexto de atenção primária. Os achados ressaltam o crescimento rápido da população centenária. Neste grupo observou-se que há maior frequência de doenças crônicas relacionadas à idade e de síndromes geriátricas em mulheres do que em homens. Entender esses diferentes padrões e sua repercussão sobre o envelhecimento de homens e mulheres permitirá definir com mais propriedade novas pesquisas e melhor assistência aos centenários.
Comentários: O envelhecimento da população traz demandas por serviços de saúde. Sabe-se que a velocidade de aumento da população dos muito idosos é maior que dos demais extratos populacionais e que a assistência médica aos centenários é ao mesmo tempo uma realidade e um desafio. Conhecer a morbidade dessa população é fundamental para o adequado planejamento da assistência, provisionamento dos serviços públicos e para o ensino dos profissionais de saúde. Os estudos prospectivos de coorte seriam os mais adequados para gerar os dados sobre essa população, porém são caros e muitas vezes não são representativos, uma vez que selecionam pacientes mais engajados com a própria saúde ou com melhor condição clínica. Além de trazer dados de pacientes mais consonantes com a realidade, este estudo desvela as diferenças entre o envelhecimento de homens e mulheres, mostrando que nessa faixa etária os indivíduos do sexo masculino tendem a ser mais “saudáveis” que os do feminino.