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Fratura de quadril em idosos com demência avançada

hcf

Victor de Carvalho Brito Pontes – Residente de Geriatria do HCFMRP-USP

Prof. Dr. Júlio César Moriguti – Docente de Geriatria do HCFMRP-USP

 
Tema: Fratura de quadril em idosos com demência avançada
Estudo: Association of Clinical Outcomes With Surgical Repair of Hip Fracture vs Nonsurgical Management in Nursing Home Residents With Advanced Dementia
Fonte: Journal of the American Medical Association (JAMA) Internal Medicine – doi:10.1001/jamainternmed.2018.0743
Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo com idosos acima de 65 anos residentes de instituições de longa permanência (ILP) e portadores de demência avançada e fratura de quadril.
Objetivo do estudo: Conduzir um estudo de coorte comparando desfechos entre idosos com demência avançada (Cognitive Performance Scale – CPS 5 ou 6) de ILP que realizaram e não realizaram o tratamento cirúrgico de fratura de quadril, incluindo sobrevida, dor, uso de drogas antipsicóticas, uso de contenção física, lesão por pressão e status ambulatorial.
Desfechos: Mortalidade por todas as causas e, dentre os sobreviventes após 6 meses, foram avaliados dor (por meio do instrumento de dor validado MDS 2.0 que se baseia na avaliação de enfermagem, ao invés de auto-relato, avaliando a frequência e a gravidade da dor nos últimos 7 dias), contenção física, lesão por pressão (estágios de 2 a 4), uso de antipsicóticos e status ambulatorial entre os que deambulavam antes.
Análise estatística: Os dados foram apurados a partir dos arquivos do MDS (Minimum Data Set), um instrumento de avaliação contendo mais de 400 itens e federalmente obrigatório para todos os residentes de ILP dos EUA no momento da admissão e trimestralmente, de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2013. As curvas de Kaplan-Meier foram utilizadas para descrever sobrevida, assim como a regressão de riscos proporcionais de Cox foi usada para examinar a associação entre o tratamento cirúrgico (variável independente principal) e a sobrevivência antes e depois do ajuste para raça, escore ADEPT e gravidade da demência (CPS  5 ou 6). Modelos de regressão logística foram usados para gerar escores de propensão que estimaram as chances de receber cirurgia ou nenhuma cirurgia. Ajuste para diferenças nas características antes da fratura de quadril foi realizada usando o modelo inverse probability of treatment weighting (IPTW).
Resultados: Foram identificados 3.083 residentes de ILP com demência avançadas e fratura de quadril, 879 (28,5%) dos quais deambulavam antes da fratura. O total de 2.615 residentes (84,8%) foi submetido à correção cirúrgica. Entre os residentes que deambulavam sem auxílio, 94,4% (n = 830 de 879) tiveram tratamento cirúrgico.
O total de 1.076 residentes (34,9%) morreram em 6 meses e 1.908 (61,9%) em 2 anos após a fratura, conforme demonstrado na figura 2 do estudo (vide abaixo). A maior diferença de mortalidade entre os dois grupos aconteceu nos primeiros 30 dias (11,5% x 30,6). A sobrevida média foi 1,4 anos entre aqueles abordados cirurgicamente e 0,4 anos entre aqueles tratados de forma conservadora. No modelo proporcional não ajustado de Cox, o tratamento cirúrgico foi associado com menor risco de morte (HR= 0.55; 95% CI, 0.49-0.61). No modelo multivariado a associação foi similar (aHR = 0.56; 95% CI, 0.49-0.63). No modelo IPTW, o resultado foi atenuado, mas ainda significativo (aHR, 0.88; 95% CI, 0.79-0.98). Quando estratificado pelo status pré-fratura, o resultado foi similar, demonstrado no modelo IPTW ambulatorial aHR=0.89 (95% CI, 0.72-1.10) e no não ambulatorial aHR=0.88 (95% CI, 0.78-0.91).
figura2
 
Os residentes que se submeteram à correção cirúrgica, quando comparados àqueles tratados de forma conservadora, tiveram dor menos documentada (29,0% [n = 465] vs 30,9% [n = 59]), maior uso de medicação antipsicótica (29,5% [n = 529] vs 20,4% [n = 44] ]), maior uso de contenção física (13,0% [n = 233] vs 11,1% [n = 24]) e menos lesões por pressão (11,2% [n = 200] vs 19,0% [n = 41]). Nos modelos ajustados de riscos proporcionais de Cox, tais desfechos secundários não apresentaram diferenças.
Discussão: O estudo apresentou alta taxa de mortalidade geral – em torno de 33% dos pacientes – após 6 meses. Apesar disso, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentaram aumento de sobrevida em torno de 1 ano a mais em relação aos conduzidos conservadoramente. Da mesma forma, eventos adversos secundários e potencialmente tratáveis foram frequentes nos dois grupos, porém, entre aqueles sobreviventes após 6 meses, observou-se maior taxa de dor e lesões por pressão naqueles manejados de forma conservadora.
O trabalho corroborou estudos anteriores que encontraram mortalidade elevada em pessoas com demência avançada e fratura de quadril (em torno de 35%), sendo maior naqueles manejados de forma conservadora (cerca de duas vezes maior).
A literatura ratifica que os objetivos do tratamento (“goals of care”) devem orientar as decisões de tratamento para os residentes de ILP com demência avançada. Os autores sugerem que a cirurgia seria uma abordagem razoável até mesmo para a minoria dos idosos cujo objetivo primário de cuidado continua sendo o prolongamento da vida. Da mesma forma, afirmam que o achado de que pacientes cirúrgicos podem ter menos dor e menos lesões de pressão nos seis meses após a fratura de quadril sugere que o tratamento cirúrgico também pode promover objetivo de conforto.
As limitações do estudo compreenderam as possíveis diferenças não mensuradas entre os dois grupos, apesar dos ajustes para fatores que poderiam influenciar na decisão do tratamento; a possibilidade de erros de classificação de status cognitivo ou do tipo de tratamento pelo MDS; a medição dos desfechos secundários em um único momento; e a falta de informação sobre o tempo para a realização da cirurgia, não se podendo tirar conclusões sobre o efeito que a inclusão de pacientes mais frágeis e que por ventura tenham morrido antes da cirurgia poderia ter tido no resultado medido.
Conclusão: O estudo destacou a necessidade de melhorar a qualidade do atendimento prestado aos idosos de ILP com demência avançada que apresentam fratura de quadril, assim como de seus gerenciadores considerarem o benefício da sobrevida da cirurgia, juntamente com os objetivos gerais do cuidado, ao tomar a difícil decisão de realizar a cirurgia. Desfechos reversíveis, tais como dor, contenção física, lesões por pressão e uso de neurolépticos, devem ser minimizados, independentemente do tratamento cirúrgico ou dos objetivos do tratamento. A utilização de cuidados paliativos e diretrizes que refletem uma abordagem mais focada no conforto foram surpreendentemente baixas nesta população muito frágil perto do fim da vida. Dessa forma, estimula-se maior utilização de serviços de cuidados paliativos em idosos de ILP com demência avançada e fratura de quadril, independentemente da reparação cirúrgica,  em um esforço para reduzir o sofrimento.