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Prognóstico de sobrevida em adultos muito idosos

hc_uspParte I

Dra. Helena Maria de Freitas Medeiros

Médica residente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Parte II

Dr. Márlon Juliano Romero Aliberti

Médico Assistente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Tema: Prognóstico de sobrevida em adultos muito idosos

Estudo: Survival Prognosis in Very Old Adults

Fonte: Journal of the American Geriatrics Society – Vol. 64 Issue 1 – Janeiro 2016. DOI 10.1111/jgs.13838
 

Parte I
A chance de viver até os 90 anos aumentou nos últimos 50 anos nos países desenvolvidos, e esse processo continuará ocorrendo. O fator idade, unicamente, não é mais justificativa aceitável para não serem realizados procedimentos médicos em indivíduos acima de 80 anos. Muitos estudos têm sido feitos para investigar fatores prognósticos de melhor sobrevida em idosos. No entanto, a sobrevida de muitos deles ainda é curta, girando em torno de 8 a 10 anos nos indivíduos de 80 anos e 4 a 5 anos naqueles em torno dos 90 anos de idade.
O supertratamento de idosos ainda é uma preocupação geral e os potenciais riscos devem ser analisados, juntamente com a expectativa de vida, a qual geralmente é baseada na chance de sobreviver até uma determinada idade ou expectativa de vida de uma forma geral. Já existem instrumentos de avaliação da sobrevida, porém geralmente são ferramentas pouco práticas e a maioria foi validada para indivíduos em torno dos 70 a 80 anos.
O objetivo deste estudo foi determinar quais indicadores funcionais são preditores de sobrevida ou chance de viver até os 100 anos e que podem ser facilmente aplicados num contexto de atenção primária sem a necessidade de equipamentos especializados.  O estudo convocou todos os indivíduos nascidos em 1905 que estavam vivos em 1998 e vivendo na Dinamarca no momento da pesquisa. Foram realizadas entrevista e avaliação da capacidade física e cognitiva com os próprios indivíduos ou por meio de informantes.
Foram avaliadas variáveis socioeconômicas, medicações e doenças, atividades de vida diária, performance física, cognição, sintomas depressivos, autoavaliação do estado de saúde e mortalidade por todas as causas, e calculada a média de sobrevida ou a chance de viver até os 100 anos.
O estudo mostrou que homens entre 92 e 93 anos tiveram 6% de chance de viver até os 100 anos, enquanto a chance para as mulheres foi de 11.4%. Ser capaz de levantar de uma cadeira sem utilizar as mãos aumentou em 11.2% % (95% de intervalo de confiança (CI) = 7.7 – 14.7) as chances para homens e 22% (95% CI = 18.9 – 25.1) para mulheres. Quando combinadas com pontuações no MEEM de 28 a 30, as chances foram de 21.7% (95% CI = 11.5 – 31.9), com expectativa de vida média de 4.3 anos para homens e 34.2% (95% CI = 24.8 – 43.5), com expectativa de vida média de 5.6 anos para mulheres. Condições socioeconômicas, tabagismo, câncer, bronquite crônica e infarto do miocárdio não foram associadas a mortalidade. Foi realizada imputação múltipla de dados em todas as análises, visto que a análise apenas de dados completos poderia gerar vieses de medida com grande perda de dados principalmente devido a entrevistas realizadas através de informantes, que somou um total de 19.8% de todos os entrevistados. Houve poucos dados perdidos para a maioria das medidas (ex. Katz, posição socioeconômica, IMC) e, para estas medidas, os resultados foram virtualmente idênticos entre as análises completas e de imputação múltipla. Um ponto fraco deste estudo é que o mesmo inclui apenas uma coorte de nascidos em 1905, levando ao questionamento se os resultados podem ser generalizados para outros países.
Dúvidas acerca da realização de determinados procedimentos médicos nesta faixa etária diminuíram na última década, no entanto, os efeitos colaterais e complicações associadas a estes tratamentos devem ser ponderadas de acordo com a expectativa de vida. A capacidade de levantar da cadeira associada à pontuação no MEEM é uma ferramenta fácil e rápida para estimar a sobrevida em muito idosos, a qual é fundamental ser levada em consideração na tomada de decisões clínicas.
 
Parte II
Uma leitura mais cuidadosa desse artigo nos permite acrescentar informações importantes justamente na área do conhecimento em que ainda residem as maiores dúvidas da geriatria, o cuidado adequado para quem já passou dos 90 anos de idade.
Precisamos considerar que se trata da maior coorte populacional com indivíduos nessa faixa etária longeva. Os dados de mortalidade tiveram como fonte as informações do banco de dados nacional com excelente qualidade. A questão proposta pelo estudo é bastante pertinente e o fato dos pesquisadores procurarem um modelo de predição simplificado (mini exame do estado mental associado à capacidade de levantar da cadeira ou de realizar as atividades básicas de vida diária) torna os resultados mais próximos da prática clínica diária.
Não podemos deixar de mencionar que houve perda significativa da amostra provavelmente por recusa em participar. A população do estudo contou com 62,8% da população total de interesse. Os pesquisadores tiveram o cuidado de demonstrar a sobrevida também entre os não participantes, e ela se mostrou menor do que nos participantes. Isso sugere que os resultados na população estudada sofreram um viés positivo, superestimando a taxa de sobrevida dos nonagenários da própria Dinamarca.
Tem-se discutido na literatura os termos “fragilidade cognitiva” e “fragilidade física” como manifestações clínicas resultantes de uma mesma base fisiopatológica. Ou seja, em conjunto, essas duas dimensões oferecem informações complementares de uma mesma síndrome com importância central na saúde geral do indivíduo idoso, sobretudo nos mais longevos. Nesse ponto, é interessante observar que fatores de risco bem tradicionais em pessoas aos 70 e 80 anos (ex.: tabagismo, câncer e infarto do miocárdio) não se mostraram relevantes nessa casuística de idade mais avançada. Isso pode reforçar a ideia de que nos mais velhos ganham força parâmetros habituais de uma avaliação geriátrica (cognição, funcionalidade, provas de mobilidade).
Um questionamento natural que fazemos ao ler esse artigo é sobre a capacidade de generalização dos resultados para a população brasileira. Como abordado anteriormente, os dados são passíveis de crítica para a própria população da Dinamarca. Por isso, parece-nos precoce apontar que tais achados sejam aplicáveis no Brasil. Trata-se ainda de um primeiro estudo nesse campo do conhecimento. Esse ineditismo deve gerar a vontade de que tal investigação possa ser realizada também numa população com características sociodemográficas distinta como a brasileira.
Outro ponto marcante desse trabalho foi a imputação múltipla de dados para os pacientes em que a situação ruim de saúde exigiu que a entrevista fosse realizada com o cuidador. Apesar da técnica computadorizada complexa utilizada, tal estratégia permitiu analisar uma amostra da população que seria naturalmente excluída do estudo. Isso pode ser considerado como ponto positivo mesmo que consideremos ser uma possível fonte de viés aos dados da coorte.
Por fim, é preciso destacar que a procura por medidas objetivas e padronizadas de risco entre idosos, sobretudo nos mais velhos, deve ser valorizada. O conhecimento do risco do paciente instrumentaliza o profissional de saúde a tomar medidas diagnósticas e terapêuticas mais adequadas, suprimindo cada vez mais o caráter empírico no cuidado da saúde do idoso. Esse é o aspecto crucial a ser apontado na leitura desse artigo e que contribuirá para uma mudança positiva futura no cuidado da saúde dos muito idosos.