As instituições de longa permanência para idosos no Brasil

Por

Ana Paula Maeda

Nutricionista; especialista em gerontologia; mestre em Saúde Pública pela Universidade São Paulo; gerente assistencial no Centro de Referência do Idoso da Zona Norte (CRI Norte); atual membro do Conselho Consultivo da SBGG-SP/Biênio 2018-2020

Tamara Nogueira Petroni

Enfermeira; especialista em gestão pública de saúde; mestre em enfermagem pela Universidade de São Paulo; doutoranda em enfermagem pela Universidade de São Paulo; responsável pelo serviço de atendimento ao usuário e ensino-pesquisa no Centro de Referência do Idoso da Zona Norte (CRI Norte)

A proporção de idosos no Brasil ultrapassa 13,5% da população, representando em torno de 28 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (IBGE, 2018). Apesar do envelhecimento não ser um processo novo, muitas das suas necessidades específicas estão ainda por ser identificadas e trabalhadas. Esse fenômeno mundial é associado à ausência de um número suficiente de estruturas e serviços de suporte, levando a crescentes dificuldades na gestão deste cenário. Assim, os setores públicos e privados estão sobrecarregados e pouco preparados para essa população, gerando sobreutilização dos serviços, com atendimentos por vezes desnecessários e falta de serviços para o cuidado adequado ao idoso.
Ao longo da história de muitas sociedades ocidentais, o surgimento e o desenvolvimento de espaços institucionais, especialmente asilos e manicômios, transformou em prática efetiva a institucionalização de todos aqueles indivíduos que, por motivos de saúde, econômicos, legais e mesmo políticos, eram considerados indignos de conviver em sociedade ou vistos como objeto de compaixão. O asilo é geralmente associado ou rotulado como “instituição total”, expressão criada por Goffman (1974) em seu trabalho “Manicômios, prisões e conventos”. O autor define instituições totais como instituições onde todos os aspectos da vida são realizados num mesmo local e sob a mesma autoridade. Assim, cada fase da vida diária do participante é realizada na companhia de um grupo relativamente grande de outras pessoas, as atividades diárias são rigorosamente estabelecidas em horários e toda a sequência de atividades é imposta por um sistema de regras formais e um grupo de funcionários, supostamente planejada para atender aos objetivos oficiais da instituição. Enquanto ator social, o conjunto de papeis ou ações com os quais um idoso asilado poderia contar tornam-se restritos na medida em que a instituição é menos aberta para o mundo exterior. (Goffman, 1976; Debert, 1999).
A utilização da expressão Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) foi iniciada em comissões especializadas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), correspondendo ao termo long term care institution, apesar da tradução mais adequada ser “instituição de cuidado a longo prazo” ou de longa duração. Essas instituições são a modalidade mais antiga de atenção ao idoso e em muitos países surgiram como um serviço para abrigar idosos pobres e sem família. Devido às transformações sociais e culturais, aos altos custos econômicos que levaram algumas instituições a serem fechadas e ao fato de que tais serviços geravam resultados nem sempre positivos, surgiram diversos questionamentos quanto à referida prática.
A partir dos anos 1960, a família e a comunidade começaram a ser valorizadas como espaços de atendimento, dando origem a movimentos de desinstitucionalização. No caso dos idosos, a família e a comunidade já costumavam ser responsabilizadas pela provisão de cuidados, seja de maneira totalmente reservada, seja por meio de instituições mantidas por grupos religiosos, que tiveram reforçado seu papel como forma preferencial de suporte social formal. A Constituição Federal, no § 1º do artigo, estabelece que “os programas de amparo aos idosos serão preferencialmente executados em seus lares”. Essa determinação é reforçada no Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), que menciona que o primeiro responsável pelo cuidado é a família, em detrimento do atendimento asilar, exceto para aqueles que não possuam condições de manutenção da própria sobrevivência.
As ILPIs surgem como equipamentos de assistência social, porém sofrem uma transformação em decorrência das demandas por cuidados especializados. Segundo Kane e Kane (1987), a instituição para idosos que necessitam de cuidados a longo prazo deve ser um serviço híbrido de assistência à saúde e de bem-estar social. Esses autores, baseando-se na expressão nursing home, reforçam a dupla missão da ILPI, que seria proporcionar tanto os cuidados de diferentes complexidades, como ser um lugar para viver, ou seja, uma moradia especializada que integre um sistema de cuidados continuados, atendendo uma população que passa por dramáticas alterações com o tempo e na qual é esperado um agravamento da dependência funcional em razão da evolução dos quadros clínico-funcionais.
No Brasil, as ILPIs públicas, privadas ou sem fins lucrativos são ainda hoje reconhecidas como instituições de assistência social, segundo a RDC 283/2005, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Resolução SS 123/2001, da Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso. Essas instituições possuem, em sua maioria, demandas simultâneas tanto do sistema de assistência social (SUAS), como do sistema de saúde (SUS), porém não fazem menção ao dimensionamento dessas demandas ou mesmo a qualquer outra exigência sobre os profissionais de saúde, deixando a critério da instituição a avaliação das necessidades de saúde dos idosos e a vinculação dos respectivos profissionais à sua equipe de trabalho. Ainda hoje, há falta de clareza até mesmo entre os formuladores de políticas públicas nas diferentes esferas de governo, existindo documentos que as designam como serviços de saúde, serviços de assistência social e serviços de atendimento asilar. Com isso, há ainda muita resistência na discussão sobre essa temática.
No processo de regulamentação da Política Nacional do Idoso no nível federal é a Portaria SS nº 73/2001 do Ministério da Previdência Social que descreve os modelos de instituições (chamadas de totais e de atendimento integral constitucional) e os define, dentre outros serviços de atenção ao idoso no Brasil. Estas instituições são dividas em três modalidades:
I- instituição destinada a idosos independentes para Atividades da Vida Diária (AVD), mesmo que requeiram o uso de algum equipamento de autoajuda.
II- instituição destinada a idosos dependentes e independentes que necessitam de auxílio e de cuidados especializados e que exijam controle e acompanhamento adequado de profissionais de saúde. Nesta unidade não são aceitos idosos portadores de dependência física acentuada e de doença mental incapacitante.
III- instituição destinada a idosos dependentes que requeiram assistência total, no mínimo, em uma Atividade da Vida Diária (AVD), necessitando, para tanto, de equipe interdisciplinar de saúde.
Anualmente, essas instituições brasileiras preenchem o Censo SUAS, um dos principais instrumentos para o acompanhamento e monitoramento das unidades gestoras e prestadoras de serviços da assistência social em todo o país. As informações coletadas têm sido fundamentais para planejamento, discussão e pactuação das ações de expansão e de reordenamento dos serviços, tanto no âmbito federal, como para os estados e municípios. Por meio de um estudo das condições sociodemográficas e epidemiológicas dos idosos residentes em ILPIs registradas no Censo SUAS, realizado por Duarte, Giacomin e Watanabe (2017), levantaram-se as condições físicas, os serviços oferecidos, os recursos disponíveis (humanos, financeiros e parcerias), os custos de manutenção, bem como algumas características da população residente.
Na região Sudeste, encontram-se 57,6% das instituições, região com maior proporção de população idosa também. Em São Paulo, existia um total de 387 ILPIs. A região Sul é a segunda maior em absorção das ILPIs; é onde se encontram 17% do total das instituições.
 

Tabela 1: Tipos de ILPIs por região brasileira. Fonte: Duarte el al, 2018
 
Dos 45.868 idosos residentes nessas instituições, 48,4% eram homens, sendo que as regiões Centro Oeste e Norte do país apresentaram a maior proporção de residentes deste sexo. A maioria dos residentes possuía entre 70 a 79 anos, porém, foram encontrados nas instituições de todas as regiões públicos diversos, incluindo egressos de instituições de saúde mental e sem acompanhamento, além de proporções significativas de pessoas menores de 60 anos. Na região Norte, por exemplo, 48,1% eram menores de 60 anos.
O grau de dependência é uma variável importante para se definir a adequação dos serviços de uma instituição. No conjunto das instituições, observa-se uma distribuição homogênea pelos três graus de dependência. Na região Sudeste há uma maior proporção de idosos dependentes comparadas com as outras regiões, sendo que essa mesma região também apresenta o maior número de idosos independentes. Poucas são as instituições que contam com público exclusivo de idosos dependentes ou independentes. É possível observar em estudos sobre essa temática uma evolução para a dependência dentro das ILPIs: os idosos entram nas instituições com relativa autonomia e, à medida que a idade avança ou por falta de cuidados adequados, têm a autonomia comprometida. Para atender essas demandas, quase 48% das instituições brasileiras contratam serviços ou profissionais para realizar os atendimentos aos residentes. No estado de São Paulo, 60% das instituições já possuem uma equipe de saúde contratada para essas atividades.
Em 1993, foi editada a lei que dispõe sobre normas gerais para a organização do Ministério Público dos Estados, que estabeleceu como atribuição do órgão a fiscalização dos estabelecimentos que abriguem idosos (artigo 25, inciso VI, da Lei 8.625/93), sendo estas públicas ou não-governamentais, com ou sem fins lucrativos. No Estatuto do Idoso, reafirma-se a atribuição do Ministério Público (MP), cabendo a ele as medidas administrativas e judiciais necessárias à remoção das irregularidades verificadas. Com isso, o promotor de justiça terá livre acesso a toda entidade de atendimento aos idosos, não podendo ser vedado o seu ingresso na instituição, sem obrigatoriedade da prévia comunicação (Lei 8625/ 93). No ano de 2016, o Conselho Nacional do Ministério Público (CNMP) expediu a Resolução 154, criando parâmetros para a atividade fiscalizatória do Promotor de Justiça, como por exemplo, a periodicidade da visitação nas instituições e a elaboração de um manual de atuação funcional para tratar do tema.
No último levantamento estatístico das entidades de acolhimento, ILPIs, casas lares e antigas instituições que agregam segmentos diversos da população idosa no estado de São Paulo realizado pelo MP, foi observado que existiam 1.285 instituições de longa permanência para idosos em 2015. A maioria dos serviços encontrados era particular (55% do total), sendo 33% filantrópicas e apenas 2% públicas. Até esse ano, havia 35.591 pessoas idosas institucionalizadas no estado, comparado com 2010, quando foram identificados 31.478 idosos em instituições.
Já no estudo de Bucheroni (2014), o município de São Paulo contava com 381 instituições cadastradas na vigilância sanitária (COVISA/SMS-SP) em 2014, porém apenas 352 estavam em funcionamento e 31 apresentavam-se em condições severamente inadequadas, proporcionando elevados riscos a saúde dos idosos. Das 321 ILPIs analisadas, observou-se que elas estavam operando com quase toda a sua capacidade, com apenas 9% das vagas oferecidas disponíveis.
 

Tabela 2: Distribuição das ILPI quanto à região de localização no município de São Paulo. Fonte: Bucheroni, 2014.
 
 

Tabela 3: População do Município de São Paulo.  Fonte: SEADE, 2019
 
Quanto à localização das mesmas, foi constatado que há uma super-representação das regiões sul e sudeste do município (53,5%) que apresentam o maior número de população, porém contradizendo as regiões com maiores índices de vulnerabilidade social (leste, centro e norte do município) (IPVS 2010). Quanto ao financiamento dessas instituições, foi demonstrada a menor participação do poder público (federal, estadual e municipal): somente 2,8% das ILPI eram instituições públicas. Esse desequilíbrio nas proporções das ILPIs de acordo com sua natureza jurídica é confirmado com o levantamento do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) em 2011, que revelou que o número de instituições públicas (218 asilos em todo o país) abrangendo todo o universo das esferas federal, estadual e municipal, não está acompanhando o crescimento da população idosa, que já chegava a mais de 1.329.694 de pessoas, de acordo com os dados projetados para 2019 (SEADE, 2019).
 

Tabela 4: Grau de dependência dos idosos e das ILPIs encontradas no município de São Paulo. Fonte: Bucheroni, 2014
 
Neste estudo foi avaliada também a presença de recursos humanos em saúde, sendo observado que 70,9% das instituições que possuíam idosos mais independentes (grau I e II) apresentaram recursos humanos em saúde, sendo que 53,6% tinham como responsável técnico um profissional de saúde e 58,9% possuíam médico atuando no serviço. As ILPIs que atendiam os idosos mais dependentes foram as que mais apresentaram responsável técnico da área da saúde (81%), seguidas das que atendem idosos com todos os níveis de dependência (76,2%). A resolução 73/2001, portanto, não consegue descrever os serviços atuais, pois 244 (76%) das instituições não se enquadraram em nenhuma das modalidades descritas na mesma – são praticamente uma junção de todos os serviços, pois assistem idosos com todos e qualquer grau de dependência ou necessidade de saúde. Constatou-se também que a imensa maioria das ILPIs que atendiam os idosos mais dependentes (grau II e III) (95,2%) era de natureza jurídica privada, enquanto nenhuma das públicas ofertavam serviço exclusivamente para idosos com esse tipo de necessidade. Das instituições públicas (2,8%), 10,7% tinham um maior foco da assistência concentrada nos idosos mais independentes e, na maioria desses casos, as consultas médicas e o acompanhamento da saúde dos idosos acontecem fora da instituição, sendo realizadas por profissionais de convênios de saúde ou da rede pública local, no caso das ILPIs públicas.
Dessa forma, as ILPIs, que antes carregavam o sentido do assistencialismo, atualmente exercem atividades que remetem a serviços de saúde, uma vez que nesses locais existem idosos extremamente dependentes e que necessitam de cuidados diários e contínuos de saúde, desenvolvidos por equipes compostas por número expressivo de profissionais de saúde. Com o acelerado processo de envelhecimento populacional aliado à alteração das características das famílias frente às mudanças sociais e a presença cada vez maior da necessidade de cuidados de longa duração, surge um novo mercado, que motiva a instituição a se utilizar do espaço para superveniência lucrativa no serviço. O contraste de mais de 85% das instituições privadas, destinadas a idosos pagantes, com o pouco mais de 10% das filantrópicas, consolida uma tendência de mudança no perfil, no papel e na abordagem das ILPIs. De 2003 a 2008, por volta de 20 estabelecimentos foram cadastrados por mês, número bem inferior comparado com a média de 60 instituições que, em 2014 eram cadastradas mensalmente.
No Brasil, a institucionalização do idoso ocorre apenas no limite da capacidade familiar de oferecer cuidados. Isso significa que as famílias, mesmo com todas as adversidades sociais, têm sido as responsáveis pelo cuidado dos idosos. Apesar dos avanços obtidos pela fiscalização do Ministério Público, tem-se constatado uma situação de carência das ILPIs no Brasil, o que não difere no município de São Paulo. Há cada vez mais demanda por institucionalização, geralmente acompanhada por carência da oferta de vagas (Alcântara, 2017). Atualmente, quando se demanda vaga em ILPI para idoso com baixa renda, a Promotoria de Justiça de Defesa de Direitos Humanos dificilmente encontra este recurso na rede. Nestes casos, faz-se necessário buscar medidas judiciais para se conseguir o acolhimento institucional demandado, principalmente em casos mais complexos de vulnerabilidade do idoso aliado à deficiência socioeconômica.
Ainda que ocorram melhorias na saúde da população, permitindo que as pessoas envelheçam com autonomia e independência, o envelhecimento populacional, associado ao aumento da expectativa de vida e aos novos arranjos familiares, levará à uma demanda por vagas nessas instituições cada vez maior, sendo necessária uma melhor atuação do poder público a fim de proporcionar uma maior qualidade de cuidado e garantia dos direitos da pessoa idosa.
 
Referências bibliográficas:

1. Alcântara, A.O. A urgente e necessária atuação garantista do Ministério Público Brasileiro para a efetivação de políticas públicas de cuidados para a pessoa idosa dependente. XXII Congresso Nacional do Ministério Público. 2017
2. Brasil. Lei 8.625, 12 de fevereiro de 1993. Institui a Lei Orgânica Nacional do Ministério Público, dispõe sobre normas gerais para a organização do Ministério Público dos Estados e dá outras providências. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8625.htm;
3. Brasil. Lei 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8842.htm
4. Brasil. Lei 10.741, de 10 de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/2003/L10.741.htm
5. Brasil. Secretaria de Estado de Assistência Social. Portaria SEAS 73, de 10 de maio de 2001. Estabelece normas de funcionamento de serviços de atenção ao idoso no Brasil.
6. Brasil. Resolução 154, 13 de dezembro de 2016. Dispõe sobre a atuação dos membros do Ministério Público na defesa dos direitos fundamentais das pessoas idosas residentes em instituições de longa permanência e dá outras providências. Disponível em: https://www.cnmp.mp.br/portal/atos-e-normas/norma/4719/.
7. Brasil. Resolução SS 123, 27 de setembro de 2001. Define e Classifica as Instituições Geriátricas no âmbito do Estado de São Paulo e dá providências correlatas. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/legislacao/resolucao_ss-123_de_27092001.pdf
8. Brasil. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 283, setembro, 2005. Dispõe sobre a regulamentação do funcionamento das ILPI. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_283_2005_COMP.pdf/a38f2055-c23a-4eca-94ed-76fa43acb1df
9. Born, T., Boechat, N.S. Envelhecimento Qualidade dos Cuidados ao Idoso Institucionalizado. In: Freitas EV, Py L, Nery AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM, organizadores. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2002. p. 58-71.
10. Bucheroni PM. Instituições de longa permanência para idosos: avaliação da assistência à saúde do idoso, SP [Dissertação de Mestrado]. Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da CRH/SES-SP. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2015.
11. Debert, Guita Grin. A Reinvenção da Velhice: socialização e processos de reprivatização do envelhecimento. São Paulo: EDUSP, 1999.
12. Goffman E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva; 1974.
13. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua – Características dos Moradores e Domicílios (PNAD). 2018
14. IPEA. Comunicado nº 93: Infraestrutura Social e Urbana no Brasil- subsídios para uma agenda de pesquisa e formulação de políticas públicas- Condições de funcionamento e infraestrutura das instituições de longa permanência para idosos no Brasil, Série – Eixos de Desenvolvimento Brasileiro. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/comunicado/110524_comunicadoipea93.pd, 2011.
15. Kane RA, Kane RL. Long-term Care: Principles, Programs, and Policies. New York: Springer, 1987.
16. Fundação SEADE. População do Município de São Paulo. Estimativas realizadas pela para os anos intercensitários e para 2000 e 2010. 2019. Disponível em: http://tabnet.saude.prefeitura.sp.gov.br/cgi/tabcgi.exe?secretarias/saude/TABNET/POP/pop.def
17. Duarte YAO, Watanabe HW, Giacomin K, Lebrão L (in memorian). Estudo das condições sociodemográficas e epidemiológicas dos idosos residentes em ILPIs registradas no Censo SUAS. Faculdade de Saúde Pública da USP. 2018