Hipertensão arterial em idosos

Por

Amanda Santoro Fonseca Bacchin
Geriatra pela SBGG; doutoranda em cardiologia pela Unifesp

Victor Abrão Zeppini
Geriatra pela SBGG; cardiogeriatra pelo Hospital de Cardiologia Dante Pazzanese

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença crônica não transmissível mais predominante entre os idosos e constitui o principal fator de risco modificável para as doenças cardiovasculares. O estudo de Framingham constatou que, após os 55 anos, cerca de 90% das pessoas normotensas passarão a desenvolver hipertensão arterial. 
Em pacientes com menos de 50 anos, a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD) são fatores de risco cardiovasculares independentes. Entretanto, nos idosos, a PAS continua sendo um importante fator de risco; a PAD, por sua vez, está associada inversamente com o risco cardiovascular. A combinação PAS elevada/PAD diminuída e, consequentemente, o aumento da pressão de pulso (PP) representam a expressão do enrijecimento arterial que ocorre durante o processo de envelhecimento. No passado esses aspectos eram considerados irrelevantes, e por isso não se indicava intervenção terapêutica. Porém, sabe-se hoje que idosos com PAS e PP elevados não só têm alto risco cardiovascular como maior prevalência de diversas doenças relacionadas à idade, perda de autonomia e redução da expectativa de vida.
Curiosamente, devido à rigidez dos vasos periféricos, pode-se obter uma medida falsamente elevada de PA nos idosos, pela dificuldade de ocluir a artéria braquial. A manobra de Osler ajuda na triagem desses casos. Caso a artéria braquial ou a radial permaneçam palpáveis, o sinal é positivo, e existe a possibilidade de pseudo-hipertensão.
A presença de um hiato auscutatório entre o primeiro e o terceiro ruído de Korotkoff, associado à rigidez arterial, também pode ser um problema na aferição da PA em idosos. Podem-se subestimar os valores, auscultando-se o terceiro ruído como se fosse o primeiro e obtendo um resultado errôneo. Cabe salientar que as medidas automáticas com aparelhos eletrônicos não são afetadas pelo hiato auscutatório.
Levando-se em consideração todas as particularidades do diagnóstico de hipertensão nos idosos, a Diretriz Brasileira de Hipertensão a classifica da seguinte maneira:
 
Quadro 1 – Classificação da Pressão Arterial
 

O VIII Joint norte-americano atualizou as recomendações para o tratamento da HAS, destacando que, na população com idade ≥ 60 anos, o tratamento farmacológico para reduzir a PA deve ser iniciado quando PAS ≥ 150 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg, visando a atingir valores < 150 x 90 mmHg. Se nessa população a PAS < 140 mmHg for bem tolerada, não haverá necessidade de ajuste terapêutico. As diretrizes canadense e europeia sugerem que, nos indivíduos muito idosos (>80 anos), o tratamento farmacológico deve ser iniciado a partir de PAS > 160 mmHg.  A VII Diretriz Brasileira considera o tratamento anti-hipertensivo em idosos com < 80 anos, quando PAS ≥ 140 mmHg, para uma meta de PAS < 140 mmHg se o idoso apresentar boa condição clínica e tolerância ao tratamento (GR IIb; NE: C). Com relação aos muito idosos (>80 anos), o tratamento farmacológico deve ser iniciado quando PAS ≥ 160 mmHg para uma meta de PAS < 150 mmHg, única condição em que os estudos mostram evidências de benefícios (GR I; NE:A).
Não há estudos que avaliem o impacto da terapia anti-hipertensiva em octogenários com PAS basal entre 140 e 159 mmHg, deixando um hiato de evidência. O estudo HYVET recomendou meta pressórica 150 x 90mmHg, com redução no risco de AVC e IC.
 Estudo mais recente (SPRINT) de 2015, controlado e randomizado, incluiu 9.361 pacientes a partir de 55 anos, com PAS entre 130-180 mmHg e considerados de alto risco CV, com exclusão dos diabéticos. O objetivo foi avaliar se o tratamento mais intensivo (meta de PAS < 120mmHg versus a meta padrão PAS < 140mmHg) reduziria eventos clínicos – uma vez alcançado o resultado, o estudo foi interrompido precocemente. Houve redução do risco relativo em 25% dos desfechos primários (IAM ou outras síndromes coronarianas agudas, AVE, IC e morte por causas CV). Entretanto, os efeitos colaterais apresentados são considerados extremamente prejudiciais na população idosa, tais como síncope, distúrbios hidroeletrolíticos, necessidade de diálise, entre outros. Somam-se à lista questões como a polifarmácia e a chamada prescrição em cascata que o acréscimo de um novo fármaco pode acarretar. 
Na verdade, o tratamento da HAS em idosos envolve bom senso clínico e avaliação do custo-benefício de cada terapêutica. Essa decisão deve ser sempre precedida de informação precisa sobre a capacidade funcional e o estado cognitivo do paciente. Deve-se também atentar para todos os outros fármacos já utilizados, a fim de evitar interações medicamentosas, estratificando, sempre que possível, o estado de fragilidade de cada paciente.
A Diretriz Americana para o Tratamento da Hipertensão em Idosos propõe o fluxograma apresentado no Quadro 2.

 
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