Cuidados paliativos em idosos com insuficiência cardíaca na fase final de vida

Dra. Rafaella Lígia Roque Cordeiro
Médica residente do serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Dra. Rosmary Tatiane Arias Buse
Médica e preceptora de geriatria e cuidados paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual

Tema: Cuidados paliativos em idosos com insuficiência cardíaca na fase final de vida
Estudo: End-of-Life Care in the Treatment of Advanced Heart Failure in the Elderly
Fonte: Cardiology in Review – Volume 21, Number 1, – January/February 2013
Resumo: A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença crônica cuja prevalência aumenta significativamente entre idosos. Entretanto, precisar de maneira eficaz sua mortalidade nos pacientes de modo individual ainda é complicado, devido a diversas variáveis envolvidas, como o frequente desfecho de morte súbita entre portadores ou não de cardiodesfibriladores (CDI). Assim, identificar a terminalidade entre estes pacientes ainda é um desafio para médicos, o que acaba adiando a introdução dos cuidados paliativos de modo excelente e humanizado. Diversos estudos citados no artigo de revisão demonstram a dificuldade na discussão entre profissionais de saúde e pacientes/familiares sobre as preferências de cuidados no final de vida, que podem ser necessários num estágio precoce ou não. A dificuldade é maior por não se tratar de doença oncológica e pelo fato da IC ter um curso não linear. O artigo ainda traz discussões sobre o uso de opioides, a manutenção do CDI, o desejo de ressuscitação cardiopulmonar e o uso de sedação paliativa do ponto de vista ético e científico. Os autores também ressaltam que para compreender a existência da morte, é necessário que o bom atendimento se faça presente com a sua proximidade.
Objetivo: O principal objetivo deste artigo de revisão foi orientar um melhor cuidado no final de vida para os pacientes portadores de IC e discutir possíveis propostas terapêuticas pouco citadas (p.ex.: desativar CDI), além de reforçar a realidade da existência da morte.
Discussão: O artigo ressalta a importância dos cuidados paliativos na fase final de vida de pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC) e remete-nos à prática das diretivas antecipadas de vontade do paciente, desde que ele tenha autonomia ou já tenha expressado seus desejos no passado. Caso não haja diretivas, faz-se necessária a presença de um familiar que tenha tal poder resolutivo. Num dos pontos positivos do artigo o autor reforça a necessidade de se aprender a dialogar, ouvir e se fazer compreender, especialmente em relação às opções terapêuticas paliativas quando a morte é iminente. Neste quesito, as recomendações se assemelham às orientações do ABCD presentes no artigo Dying with Dignity in the Intensive Care.
Muitas vezes ao longo do artigo o autor enfatiza que a dificuldade na introdução e até mesmo na identificação da necessidade dos cuidados paliativos diante de uma doença em fase final não oncológica se deve à incerteza do prognóstico da IC. Isso, porém, contraria o gráfico já consagrado pela OMS (2002), segundo o qual os cuidados paliativos devem ser introduzidos a partir do momento do diagnóstico de doença crônica. Infelizmente, negligenciar ou retardar a instituição de cuidados paliativos leva a uma pior qualidade de vida em sua fase final, fato comprovado ao longo do artigo.
Na revisão, a dispneia é citada como o principal sintoma da IC, que em estágios iniciais da doença é manejada com diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos segundo a necessidade do paciente. Porém, quando a doença se mostra refratária ao tratamento modificador, há boa resposta com uso de opioides (p.ex.: pequenas doses de morfina 1-2 mg em bolus por via intravenosa). Além disso, nos últimos seis meses de vida, o relato de dor é frequente, sendo o uso da mesma medicação eficaz e segura no controle deste sintoma. Logo, o opioide tem boa atuação no controle de ambos os sintomas mais prevalentes na fase final de vida – dor e dispneia. São ainda relatados como sintomas prevalentes nesse estágio fadiga (resultado tanto do baixo débito quanto de sintomas depressivos associados), transtorno do humor (ansiedade, depressão), perda de funcionalidade, anorexia, etc.
Dados do estudo SUPPORT e do Hospitalized Elderly Longitudinal Project são relatados no artigo em questão e reforçam a importância da comunicação interpessoal e da prestação de cuidados nessa população, a fim de se evitar tanto intervenções desnecessárias quanto tratamento insuficiente no controle de sintomas que pioram a qualidade de vida.
Outro ponto importante discutido é o direito do paciente de desativar dispositivos cardíacos anteriormente implantados – a atualização do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA 2005) para a gestão de IC crônica reconhece a discussão de inativação de dispositivo para pacientes com IC no final da vida como uma recomendação classe 1 – e não permitir ressuscitação cardiorrespiratória. Também se destaca a sedação paliativa como opção terapêutica quando sintomas como delirium, mioclonias, dor, dispneia e alívio do sofrimento não são controlados, mesmo após o uso de todas as terapêuticas disponíveis na fase final de vida. É lembrado que isto é permitido eticamente e baseado nos princípios do duplo efeito e proporcionalidade, devendo pacientes e familiares estar de acordo.
Por fim, mas não menos importante, o autor ressalta a necessidade de que tanto profissionais de saúde quanto a sociedade devem se familiarizar com a existência da morte.
Conclusão: Para concluir, observamos que os cuidados paliativos devem ser introduzidos de maneira gradual e de acordo com as necessidades dos pacientes, independentemente da gravidade da doença, para que o tratamento seja feito de modo excelente e humanizado e o paciente possa participar nas decisões terapêuticas. Desmistificar a participação do cuidado paliativo apenas no momento iminente da morte deve ser aprendido desde a formação universitária de todos os profissionais de saúde.