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GERP 2015: entrevista com Steven Cummings (EUA)

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A palestra do convidado internacional Steven Cummings “Tratamento medicamentoso da osteoporose em idosos” foi uma das mais comentadas – e certamente a mais polêmica – do GERP.15, realizado entre 19 e 21 de novembro em São Paulo.

Cummings é professor de medicina, epidemiologia e bioestatística na Escola de Medicina da University of California, San Francisco, e pesquisador no California Pacific Medical Center Research Institute. Além disso, é um especialista reconhecido internacionalmente na área de epidemiologia da osteoporose, saúde feminina e envelhecimento, com mais de 20 anos de experiência na concepção e execução de estudos observacionais e ensaios clínicos multicêntricos.

O especialista trouxe novidades e novos paradigmas no tratamento da osteoporose e na reposição de cálcio e vitamina D, numa aula que gerou discussões acaloradas. “Ainda não há um consenso reconhecido e aceito por todos os serviços”, esclareceu Maisa Kairalla, presidente da comissão científica do GERP.15. “Há tempos se discutem tais dúvidas em grandes estudos, mas acredito que, em um futuro breve, teremos mais clareza sobre o tema.”

Na entrevista a seguir Cummings fala de sarcopenia, fragilidade e osteoporose, e dá sua opinião sobre a suplementação de vitamina D e cálcio entre idosos.

Percorremos um longo caminho desde que a pesquisadora Linda Fried descreveu a fragilidade pela primeira vez. Que marcos vocês destacaria até hoje?

Acho que uma série de estudos começou a mostrar os benefícios da atividade física, mesmo em pequenas quantidades, para algumas das partes da síndrome de fragilidade. Os estudos mostraram que longos períodos na posição sentada ou deitada aumentam o risco de quedas, incapacidade e dependência. Mesmo períodos curtos na posição de pé, em atividade, reduzem as chances de tais ocorrências e podem até mesmo diminuir a mortalidade global. Assim, destacaria os benefícios de pequenos aumentos de atividade física. A ressalva é que eles não foram comprovados por estudos randomizados, mas têm sido sugerido por estudos observacionais.
Em termos de diagnóstico de fragilidade, foi demonstrado que definições muito simples de fragilidade também fazem um excelente trabalho de previsão de resultados ruins. E, de fato, muito do que se consegue com os testes de fragilidade também pode observado por uma simples medição de velocidade de caminhada. Na prática médica, pode ser difícil e demorado fazer todas as medições propostas na definição de fragilidade em pesquisas. É muito mais simples medir a velocidade de caminhada ao longo de 4 a 6 metros.
A fragilidade tem entre três e seis componentes e são necessários cerca de 10 minutos e questionários especiais, que geralmente não se tem na clínica para classificar alguém como frágil segundo a definição de Fried. Portanto, são critérios bons para pesquisa, mas difíceis de serem colocados em prática. Uma metanálise feita há alguns anos por Anne Newman mostra que a velocidade de marcha foi um preditor poderoso da mortalidade. Sabemos que a velocidade de marcha é agora um poderoso preditor para outras questões clínicas, como dependência e doença cardiovascular. Portanto, por requerer tão pouco tempo, o fato de algo tão simples ter tanto valor é algo que vale ser destacado.
Para onde vai a pesquisa em sarcopenia e fragilidade?
Falamos em pesquisa sobre sarcopenia, porque a fragilidade é um termo específico muito complicado, difuso e mais difícil de investigar. Há um crescimento exponencial nos estudos sobre sarcopenia, portanto o tema vem se tornando bastante popular. Muitas pessoas estão fazendo pesquisas sobre as causas e consequências da sarcopenia, mas acho que a grande questão é avaliar a utilidade do termo. A massa muscular, que é ao que se refere a sarcopenia, não é uma propriedade importante do músculo. Outras propriedades do músculo, comoforça, velocidade de caminhada, resistência e tantos outros, são mais importantes e têm pouca relação com a quantidade total de massa. Acho que um dos maiores avanços na pesquisa sobre sarcopenia foi feito por um estudo realizado pela Foundation of the National Institutes of Health (FNIH). Os pesquisadores descobriram que a massa muscular foi o componente mais fraco da sarcopenia. Nosso grupo também mostrou recentemente que dos seis diagnósticos de sarcopenia propostos, nenhum deles é útil na prática clínica.
A velocidade de marcha é uma medida muito útil e simples. A massa magra, geralmente medida por testes DEXA, não está fortemente relacionada a fatores que, de fato, importam. Por exemplo: no estudo do FNIH que envolveu 10 mil pessoas foi observado que as mulheres com menos músculos foram as que apresentaram a velocidade de marcha mais rápida. Esse resultado foi exatamente o oposto do que se esperaria se nos basearmos no conceito de a sarcopenia ser a razão por que as pessoas se tornam lentas e deficientes. As pessoas esperam muito de massa muscular, porque é fácil de medir e é muito simples de se calcular. Mas, infelizmente, ela não é muito útil. A qualidade do músculo é mais importante do que a massa muscular. Para cada quantidade de músculo, o que importa é quão bem ele funciona. Você não pode prever a funcionalidade a partir da quantidade. Seria ótimo se fosse assim, mas acho que isso significa que a ênfase em pesquisa deve ser – e eu acho que está mudando para – uma compreensão mais profunda da biometria do músculo. Hoje, o mais fácil para pesquisa e clínicos é apenas medir a quantidade, mas é preciso ir mais longe. O músculo é complicado. Não é apenas um simples pedaço de carne – quanto mais carne você tem, melhor você é.
Acho que a pesquisa translacional no músculo é onde faremos descobertas. Muito trabalho foi feito em camundongos para encontrar as propriedades que realmente importam, e esse trabalho precisa ser traduzido em seres humanos. Nós aprendemos muito a partir da observação de músculos de ratos. Biópsias por agulha são fáceis e indolores e assim pesquisadores translacionais estão se voltando para biópsias musculares para ver como os músculos trabalham. Esse é o próximo passo na compreensão da deficiência e dos benefícios do exercício.DSC_2401
Um exemplo: qualquer contração e relaxamento dos músculos requer energia. A energia vem quase inteiramente das mitocôndrias. Com o envelhecimento, ocorre uma diminuição no número de mitocôndrias em todas as células do músculo. Além disso, as mitocôndrias que estão no interior da célula estão danificadas e não funcionam bem. Então é possível dizer, a partir disso, que saber a quantidade de músculos pode não ser tão importante quanto saber quantas mitocôndrias jovens e normais estão naquela quantidade de músculo. Isso é provavelmente mais importante. Com o envelhecimento, a quantidade e a qualidade das mitocôndrias diminuem, mas a boa notícia é que elas são revertidas de maneira relativamente rápida por exercício aeróbico. Mas nós ainda não temos a pesquisa em seres humanos. Existem muitas outras características em células do músculo que são importantes. E aqueles de nós de que se preocupam com deficiência e vida independente precisam saber o básico do músculo. É preciso ir mais longe do que apenas pensar em massa.
Prevenção x Tratamento: ainda não há formas eficazes de tratar sarcopenia/fragilidade. Com isso em mente, você diria que nossa melhor saída seria a de evitar que os idosos pré-frágeis se tornem frágeis? É uma possibilidade real?
Eu não vejo diferença entre prevenção e tratamento. Se por tratamento você quer dizer alguém que já está deficiente, tentar medidas que irão reverter a deficiência é difícil. Eu acredito que fisioterapia intensiva desempenha o papel mais importante, juntamente com adaptações, compensações, dispositivos, suporte familiar e outros tipos de apoio social. Então, se você quer dizer prevenção em pessoas que são frágeis… bem, a fragilidade é um conjunto artificial de medições. A sarcopenia é um conjunto artificial de medições. Mas as mesmas coisas vão funcionar para pessoas que têm várias medições – exercícios de fortalecimento, por exemplo, terão um impacto em pessoas que têm sarcopenia, pré-sarcopenia, fragilidade, pré-fragilidade. As palavras não me importam – eles funcionam da mesma maneira em todos, independentemente da palavra.
Mas existem grupos definidos de pacientes pré-frágeis e frágeis e há muita discussão sobre o que podemos fazer para evitar que o grupo pré-frágil se torne frágil.
Eu faria exatamente a mesma coisa que faria para impedir que o grupo frágil se torne deficiente. O que importa para mim não é a palavra fragilidade, pré-fragilidade, sarcopenia ou pré-sarcopenia. O que importa é reduzir a chance de eles se tornarem deficientes e perderem sua independência. O mais importante não é o diagnóstico ou as palavras que se aplicam a ele, mas a qualidade de vida da pessoa, a dependência, a deficiência, a necessidade de ajuda, a imposição sobre sua família. Essas coisas materiais muito específicas e concretas são o que importa. As palavras não.
Hoje não temos muitas maneiras de evitar a dependência e a deficiência, e todas as opções existentes são relacionadas a diferentes tipos de exercício e atividade. Mas há possibilidades no horizonte que podem ajudar.
Existem drogas que estão sendo testadas. Infelizmente os medicamentos têm sido desenvolvidos para melhorar a massa e eles funcionam um pouco. Eles não melhoram a qualidade da mesma forma que melhoram a massa.
Há algumas possibilidades sendo testadas para retardar o envelhecimento. Quando você retarda o envelhecimento, você está retardando o processo em curso no interior da célula, preservando as mitocôndrias e outras propriedades. Nesse sentido, há algumas pesquisas que podem ajudar, como metformina, para diabetes. Você nunca pensaria na metformina em músculo, mas ela pode melhorar as mitocôndrias e outras características de uma célula de idade. E se a metformina faz isso para todos os tecidos, ela faria isso para o músculo também. Então eu acho que as intervenções e tratamentos voltados para o envelhecimento são mais propensos a influenciar a questão muscular do que a pesquisa que tem sido feita sobre a massa muscular.
Outro exemplo: uma maneira de estimular os fatores celulares que causam o envelhecimento, tais como mitocôndrias ou a autofagia, é o jejum. A alimentação diminui esses fatores, o jejum os acelera. Assim, pelo menos em camundongos e, em algum grau, em seres humanos, restringir as calorias ou ter períodos de jejum estimula o crescimento das mitocôndrias e a autofagia. Assim, a pesquisa em envelhecimento está focada em mecanismos que podem fazer isso. Se os tratamentos podem melhorar tais fatores, eles poderiam melhorar a função do músculo e, talvez, a função do cérebro, coração e rins. Portanto, espero que a pesquisa sobre o envelhecimento muscular se torne a pesquisa em envelhecimento. Acho que é aqui onde a maior parte do progresso acontecerá na próxima década: não focar em um único órgão, mas no envelhecimento em si.
DSC_2396Tem havido muita ênfase sobre a necessidade de cálcio e vitamina D para a população sênior. É correto dizer que estamos enfrentando uma epidemia de osteoporose?
Tem havido muitas pesquisas, estudos randomizados reunidos em metanálise que demonstram de forma convincente que a suplementação de vitamina D não reduz o risco de fraturas de quadril, quedas, doenças cardíacas e câncer. Três bons ensaios randomizados mostraram que a vitamina D em doses comumente usadas podem inclusive aumentar o risco de queda. Assim, a vitamina D pode causar dano, pode aumentar o risco de queda em idosos. Eu escrevi um editorial sobre o assunto, que será publicado no JAMA Internal Medicine, acompanhando um artigo por aqueles que têm promovido suplementos de vitamina D. Os estudos mostraram, porém, que seus melhores suplementos, aqueles que haviam atingido os melhores níveis sugeridos (mais de 30 ng/ml), aumentavam o risco de queda em cerca de cinco vezes.
Assim, gostaria de concluir neste ponto que as pessoas não devem recomendar suplementos de vitamina D para reduzir as quedas, reduzir fraturas ou prevenir doenças. O segundo ponto que gostaria de levantar é que não há nenhuma razão para medir os níveis de vitamina D – eles são caros e a ideia de que é necessário atingir um determinado nível de vitamina D só levou a um aumento do risco de quedas até agora, não a uma diminuição. Portanto, a mensagem importante é que as pessoas têm presumido que a vitamina D é inofensiva e certamente benéfica. Não é verdade. As pessoas precisam prestar atenção à metanálise de estudos randomizados e não a anúncios ou comentários que promovam a vitamina D.
O cálcio não mostrou benefícios para reduzir o risco de fraturas em idosos residentes na comunidade. Aqui acontece a mesma coisa: uma metanálise de estudos mostrou que, se há um efeito, ele é pequeno. E há preocupação – não prova – de que tomar suplementos de cálcio pode aumentar o risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral. Então, isso é tudo baseado em metanálise de ensaios, os tipos mais fortes da evidência que temos.
Feitas essas ressalvas, há um grupo de pacientes que realmente se beneficia de suplementação de vitamina D e cálcio, sem dúvida nenhuma, com resultados comprovados por ensaios. Essas pessoas são os idosos residentes em instituições de longa permanência, em cuidados institucionais, que recebem pouca luz solar e têm dietas pobres. Eles são deficientes em vitamina D e cálcio e nesses casos vale a pena suplementar. Isso é diferente de suplementar em pessoas normais. Estudos mostraram que o tratamento da deficiência em pessoas com falta de vitamina D e cálcio reduzia o risco de fraturas de quadril e de morte. Pacientes nessas condições – dependentes, em casa ou em ILPIs – devem receber 800 UI/dia de vitamina D e de 1200 mg/dia de cálcio. Essas são as pessoas que precisam de D suplementação de cálcio e vitamina.
Portanto, existe uma epidemia de osteoporose? Tudo depende de como você a define. A única coisa lamentável é que os pacientes que precisam de tratamento medicamentoso para osteoporose para prevenir fraturas são os pacientes mais velhos que têm o maior risco de cair, pois são idosos e lentos. Eles têm o maior risco de fraturas de quadril e são os que irão beneficiar mais das drogas que temos para prevenir fraturas. Os medicamentos são mais benéficos para a população com mais de 75 anos, mas, infelizmente, esses pacientes também são os menos propensos a receber tratamento. Portanto, eu não sou contra drogas para pessoas de idade, mas apenas aqueles medicamentos que têm mostrado ser eficazes, benéficos e não prejudiciais.