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Manejo do hipogonadismo de início tardio ou deficiência androgênica do envelhecimento masculino

Marcelo Valente

Presidente da SBGG-SP (2018-2020); professor do setor de Geriatria da Santa Casa de São Paulo; professor do setor de Geriatria da Faculdade de Medicina do ABC

 
O hipogonadismo de início tardio tem figurado nas últimas décadas como tema que desperta cada vez mais interesse e debate na comunidade científica. O uso da terapia de reposição com testosterona vem aumentando a cada ano, mas a literatura mostra que muitos homens estão utilizando testosterona sem indicação clara e precisa.
Como podemos, então, manejar de maneira prática e segura o hipogonadismo de início tardio?
Podemos dividir essa abordagem em cinco etapas:
1) Identificação dos sinais e sintomas do hipogonadismo;
2) Investigação laboratorial;
3) Exclusão das contraindicações;
4) Prescrição da terapia de reposição com testosterona;
5) Monitoramento da terapia de reposição com testosterona.
 
Comentaremos, a seguir, cada uma dessas etapas.
1) Identificação dos sinais e sintomas do hipogonadismo
De maneira didática, podemos dividir as manifestações clínicas do hipogonadismo em 3 esferas:

  1. a) física: anemia, fadiga, obesidade, síndrome metabólica, diminuição da massa muscular e óssea, redução da pilificação e diminuição do desempenho físico e executivo;
  1. b) psíquica: depressão, irritabilidade, diminuição da motivação e concentração, disfunção cognitiva, diminuição da memória e redução da sensação de bem-estar;
  1. c) sexual: diminuição do desejo sexual, disfunção erétil, diminuição das ereções matinais e redução dos orgasmos.

Na prática, os sintomas podem ser identificados por meio da história clínica ou, utilização de questionários como ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male), AMS (Aging Male Symptoms) e MMAS ( Massachusetts Male Aging Study). A maioria dos questionários apresenta sensibilidade razoável, porém são muito pouco específicos.
No questionário ADAM, constituído por 10 perguntas, podemos notar que as manifestações clínicas da esfera sexual são as mais importantes para o rastreamento do hipogonadismo.
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2) Investigação laboratorial
Quando há suspeita de hipogonadismo de início tardio, a avaliação laboratorial deve ser iniciada com a solicitação de dosagem da testosterona total.
O paciente deve coletar o exame entre as 7 e as 11 horas da manhã. A maioria das diretrizes recomenda que sejam feitas duas coletas para confirmar o diagnóstico. A testosterona total com valores acima de 350 ng/dL torna o diagnóstico do hipogonadismo de início tardio improvável. Caso sejam encontrados valores abaixo de 350 ng/dL nas duas medidas, deve-se prosseguir a investigação. Podemos encontrar duas situações:

  1. a) Testosterona Total limítrofe (250 a 350 ng/dL)

Calcular testosterona livre e dosar SHBG, albumina, LH, FSH.
– Valor de testosterona livre abaixo de 6,5 a 7 ng/dL, além de LH e FSH normais sugere hipogonadismo de início tardio.

  1. b) Testosterona Total baixa (< 250 ng/dL)

Dosar LH, FSH e prolactina
– LH e FSH normais sugere hipogonadismo de início tardio;
– LH e FSH elevados sugere hipogonadismo primário;
– LH e FSH baixos e prolactina aumentada sugere hipogonadismo secundário.
 
3) Exclusão das contraindicações
Após a identificação do hipogonadismo de início tardio, é necessário descartar a presença de condições que possam contraindicar a terapia de reposição com testosterona (TRT). As principais condições são:

  • Policitemia: homens com policitemia (Ht ≥ 54%) não devem iniciar ou ser mantidos com TRT sem antes ter essa condição clínica solucionada.
  • Insuficiência cardíaca: homens com insuficiência cardíaca grave não devem iniciar a TRT sem antes ser convenientemente tratados.
  • Hiperplasia prostática benigna: homens com sintomas obstrutivos graves do trato urinário inferior não devem iniciar a TRT sem antes ser convenientemente tratados.
  • Apnéia obstrutiva do sono: homens com apneia obstrutiva grave não devem iniciar a TRT sem antes ter essa condição convenientemente corrigida.
  • Fertilidade: homens que desejam preservar a fertilidade não devem ser submetidos a TRT.
  • Ginecomastia: a TRT constitui-se em uma contraindicação relativa em homens com ou que venham a desenvolver ginecomastia.
  • Câncer de mama: a TRT está contraindicada em homens com diagnóstico presuntivo ou evidência clínica de câncer de mama.
  • Câncer de próstata: a TRT está contraindicada em homens com diagnóstico presuntivo ou evidência clínica de câncer de próstata.

 
4) Prescrição da Terapia de Reposição com Testosterona (TRT)
As preparações de testosterona disponíveis para a TRT são:
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Gel de testosterona

  • Horário preferencial: manhãs sempre no mesmo horário
  • Locais: braço ou abdome
  • Espalhar o conteúdo do sachê sobre a pele. Deixar secar 5 minutos antes de se vestir
  • Permanecer 2 a 4 horas sem molhar ou ter contato com pessoas no local aplicado
  • Não deve ser aplicado na região genital: alto teor de álcool pode causar irritação
  • Para ajuste de dose, a testosterona deve ser medida a partir do 3º dia de uso, no período da manhã, antes da aplicação do gel

 
Undecilato de testosterona (injetável)

  • Para extrair a solução da ampola, utilizar seringa de 5 ml e agulha 18G (1,2 mm).
  • Para aplicação intramuscular, utilizar agulhas 20G (0,9 mm), 21G (0,8 mm) ou 22G (0,7 mm), de acordo com a massa muscular e adiposo do indivíduo.
  • O medicamento deve ser injetado, em ângulo de 90o, no glúteo médio com o indivíduo deitado. Não deve ser aplicado no braço ou na coxa.
  • O medicamento deve ser injetado lentamente, preferencialmente em 2 minutos.
  • Para ajuste posológico, a testosterona deve ser medida no final do intervalo entre as injeções, podendo ser encurtado ou prolongado.

 
5) Monitoramento da Terapia de Reposição com Testosterona (TRT)
É necessário que se faça acompanhamento do paciente submetido à TRT. Os objetivos principais são: avaliar resposta clínica e laboratorial ao tratamento e monitorar efeitos adversos.
No primeiro ano deve-se realizar avaliação aos 3, 6 e 12 meses após início da TRT e nos anos subsequentes realizar avaliação anual.
 
O monitoramento deve incluir:

  • Reavaliação dos sinais e sintomas clínicos do hipogonadismo;
  • Pesquisar sintomas relacionados a apneia do sono e prostatismo;
  • Dosagem: testosterona total, hematócrito, PSA.

 
Considerações finais
Idealmente, a terapia de reposição com testosterona deve ser realizada em pacientes que:

  • apresentem sinais e sintomas relacionados ao hipogonadismo
  • apresentem dosagem laboratorial de testosterona baixa
  • não apresentem contraindicações à TRT

 
Referências bibliográficas:
 
1) Shin YS & Park JK. The Optimal Indication for Testosterone Replacement
Therapy in Late Onset Hypogonadism. J Clin Med 2019; 8(2): 209.
2)  Dudek P, Kozakowski J, Zgliczyński W. Late-onset hypogonadism Menopause Rev 2017; 16(2): 66-69.
3) Khera M, Broderick GA, Carson CC, Dobs AS, Faraday MM et al. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clin Proc 2016; 91(7):908-926.
4) Becher E, Torres LO, Glina S. Consenso Latino-Americano sobre DAEM. Editora Planmark Ltda 2013.