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Monitoramento plaquetário não tem benefício em idosos com síndrome coronariana aguda

lancetMonitorar a função plaquetária e individualizar a terapia antiplaquetária não melhorou os resultados para pacientes idosos com síndrome coronariana aguda submetidos a procedimento de implante de stent coronariano, mostram os resultados do estudo ANTARCTIC.
O estudo, apresentado no Congresso de 2016 da European Society of Cardiology (ESC) e simultaneamente publicado online no Lancet, desafia as atuais diretrizes internacionais, que recomendam exames de função plaquetária em pacientes de alto risco.
O pesquisador sênior Dr. Gilles Montalescot (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, França) comentou: “Medir a função plaquetária é um procedimento complexo e caro e parece não ser benéfico para os pacientes, mesmo quando se apresentam com risco extremamente elevado de eventos isquêmicos e hemorrágicos como os inscritos no ANTARCTIC”.
O estudo foi conduzido após um estudo semelhante (ARCTIC) que não mostrou benefício dos exames de função plaquetária e modificação do tratamento em uma população de baixo risco – pacientes estáveis submetidos a implante eletivo de stent.
“Houve algumas preocupações de que a população de baixo risco no ARTIC pode não ter tido eventos suficientes para ser capaz de demonstrar uma diferença, e a terapia antiplaquetária usada foi predominantemente o clopidogrel. Nós pensamos que poderíamos ser capazes de mostrar um benefício em uma população de maior risco e usando prasugrel (Effient, Lilly / Daiichi Sankyo) – um agente antiplaquetário mais potente – naqueles com maior reatividade plaquetária. Foi isto que avaliamos no ANTARTIC, mas ainda assim não encontramos nenhuma diferença nas taxas de eventos ou de sangramento”, disse Montalescot.
“ANTARCTIC confirmou o estudo ARCTIC em uma população diferente com um medicamento diferente e abordou as potenciais limitações do estudo ARCTIC, mas no final chegou à mesma conclusão. Diante disto, espero que haja ajustes nas diretrizes e práticas”, concluiu.
No artigo do Lancet, os autores do ANTARCTIC escrevem: “Diretrizes europeias e norte-americanas não recomendam o uso de rotina de testes de função plaquetária antes ou após a colocação de stent (classe III, nível de evidência A). No entanto, uma recomendação classe IIb com nível C de evidência é dada para situações potencialmente de alto risco, incluindo suspeita de resistência ao tratamento ou alto risco de sangramento. Acreditamos que nosso estudo não fornece evidência para esta recomendação. Uma recomendação classe IIa com nível de evidência C foi emitida para o monitoramento da função plaquetária para guiar interrupção da terapia antiplaquetária antes da cirurgia de bypass arterial de artéria coronária. Esta recomendação também merece um estudo randomizado específico”.
Comentando os resultados, o Dr. Stephan Gielen (Detmold Hospital, Alemanha), responsável por uma coletiva de imprensa da ESC, na qual o estudo foi discutido, disse: “Da minha perspectiva como intervencionista, estou feliz com esses resultados. Eles parecem confirmar a segurança do uso de 5 mg de prasugrel em pacientes idosos e mostram que não há necessidade de monitorização das plaquetas, mesmo nesta população de alto risco. Para mim, isso é uma boa notícia”.
O Dr. Montalescot, no entanto, disse ter ficado desapontado com o fato de a individualização da terapia baseada na reatividade plaquetária não melhorar os resultados. “Sabemos que o aumento da reatividade plaquetária é um fator de risco para resultados piores, mas não fomos capazes de mostrar um benefício ajustando isso. É uma situação semelhante ao HDL. Talvez a reatividade plaquetária não seja um fator de risco que possa ser modificado”.

Em resposta, Gielen citou a frase: “Não há nada mais gratificante que refutar uma bela hipótese com fatos”.
Mais estudos são necessários em todos os casos de SCA
No entanto, o coautor de um editorial de acompanhamento no Lancet, Dr. Dirk Sibbing (Ludwig Maximilian University of Munich, Alemanha), disse ao Medscape não acreditar que este seja o fim da estrada para a monitorização das plaquetas, e que novos estudos precisam ser realizados em todos os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), não apenas os idosos, e começando com uma dose maior de prasugrel.

“A limitação fundamental no ANTARCTIC é o fato de que eles começaram com uma dose de 5 mg de prasugrel e o ajuste principal foi para uma estratégia antiplaquetária menos ativa com clopidogrel, mas estudos anteriores não mostraram qualquer diferença nos resultados clínicos com essas duas opções”, ele disse.
Ele acrescentou: “Para todos os casos de SCA, se o paciente não for idoso, a dose recomendada, como avaliada no TRITON-TIMI, é de 10 mg de prasugrel. Esta dose mostrou superioridade para o risco trombótico, mas aumentou substancialmente o risco de hemorragia, incluindo hemorragias fatais. Inibição plaquetária intensa é crucial na fase aguda de uma SCA, mas pode não ser necessária 12 meses após a intervenção percutânea. Então, precisamos de estudos maiores, que comecem com uma dose plena de prasugrel (10 mg) ou ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca) em pacientes com SCA e a reduzam a partir daí”. Um estudo deste tipo – TROPICAL-ACS – está em curso atualmente e está usando exames de função plaquetária para orientar a redução da dose.
Detalhes do ANTARCTIC
O estudo ANTARCTIC inscreveu 877 pacientes, com idade de 75 anos ou mais, que se apresentaram com SCA e foram submetidos a implante de stent em artéria coronária. Todos os pacientes iniciaram com prasugrel (5 mg), com 442 randomizados para não receber ajuste na medicação e 435 para monitoramento e ajuste do tratamento, se necessário.

Os pacientes no grupo de monitoramento receberam a dose diária de prasugrel 5mg por 14 dias e foram submetidos a um exame de função plaquetária no dia 14, usando o ensaio VerifyNow (Accriva Diagnostics); pacientes com alta reatividade plaquetária em tratamento (≥ 208 unidades de reação P2Y12) ou baixa reatividade em tratamento ( 85 unidades de reação P2Y12) tiveram a medicação ajustada. Os pacientes com reatividade plaquetária dentro dos níveis-alvo continuaram com prasugrel 5 mg. Em pacientes com elevada reatividade, a dose de prasugrel foi aumentada para 10 mg. Em pacientes com baixa reatividade, a medicação foi trocada para clopidogrel 75 mg. Os exames de função plaquetária foram repetidos no dia 28 para pacientes que necessitaram de ajuste após o primeiro exame, com posterior possível ajuste de medicação para esses valores fora do alvo.
Após o primeiro teste da função plaquetária, 182 pacientes (42%) estavam no intervalo alvo de inibição de plaquetária. Quando o segundo teste foi realizado, mais 105 pacientes tinham alcançado a meta pré-estabelecida.
No final da estratégia de dois passos para ajuste do tratamento, 171 pacientes (39%) mudaram do prasugrel para o clopidogrel por baixa reatividade plaquetária em tratamento e a dose foi aumentada para prasugrel 10 mg em apenas 16 (4%) dos pacientes com alta reatividade.

O desfecho primário do estudo foi o composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, trombose de stent, revascularização urgente e posterior complicação hemorrágica em um ano.
Este desfecho ocorreu em uma taxa semelhante em ambos braços do estudo: 27,6% no grupo de monitoramento e 27,8% no grupo convencional (HR 1,003, IC de 95% 0,78-1,29; P = 0,98).
Também não houve diferença significativa nas taxas do principal desfecho secundário (um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, trombose do stent ou revascularização de urgência), que ocorreu em 9,9% e 9,3%, respectivamente (HR 1,06, IC de 95%, 0,69 a 1,62; p = 0,80).

Taxas de sangramento grave, sangramento não significativo, ou qualquer tipo de sangramento também não foram diferentes entre os dois grupos.
O estudo ANTARCTIC foi financiado por Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Stentys, Accriva Diagnostics, Medtronic, e Fondation Coeur et Recherche. O Dr. Montalescot relata ter recebido verbas de ADIR, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Celladon, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, ICAN, Fédération Française de Cardiologie, Medtronic, MSD, Pfizer, Sanofi e Medicines Company e honorários pessoais de Amgen, AstraZeneca, Bayer, Berlin Chimie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Beth Israel Deaconess Medical, Brigham and Women’s Hospital, Cardiovascular Research Foundation, CME Resources, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Europa, Elsevier, Fondazione Anna Maria Sechi per il Cuore, Gilead, Janssen, Lead-Up, Menarini, MSD, Pfizer, Sanofi, the Medicines Company, TIMI Study Group e WebMD fora do trabalho em questão. Declarações de conflitos de interesses dos coautores estão listadas no artigo. O Dr. Sibbing recebeu pagamento por palestra e honorários de consultoria de Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Bayer Vital, Pfizer, AstraZeneca e Roche Diagnostics, e verbas de pesquisa de Roche Diagnostics. Os outros editorialistas declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.
 
Fonte: ANTARCTIC: Monitoramento plaquetário não tem benefício em idosos com síndrome coronariana aguda. Medscape. 06 de setembro de 2016. Artigo original publicado aqui.