Atualização dos Critérios de Beers AGS 2019, para medicações potencialmente inapropriadas em idosos

Cristiane Comelato – Médica Geriatra Voluntária do Serviço de Geriatria do HCFMUSP

Priscila Gonçalves Serrano – Médica Geriatra do Serviço de Geriatria do HCFMUSP

Tema:

Atualização dos Critérios de Beers AGS 2019, para medicações potencialmente inapropriadas em idosos.

Estudo:

 American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2019 Jan 29. Os Critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria (AGS Beers Criteria®) para Medicação Potencialmente Inapropriada (MPI) em idosos são amplamente utilizados por clínicos, educadores, pesquisadores, administradores de serviços de saúde e reguladores. Desde 2011, a AGS tem sido a administradora dos critérios e vem produzindo atualizações a cada 3 anos. The AGS Beers Criteria® é uma lista de MPIs que são tipicamente evitados nos idosos na maioria das circunstâncias ou em situações específicas, como em certas doenças ou condições. Para a atualização de 2019, um painel de especialistas interdisciplinares revisou as evidências publicadas desde a última atualização (2015), para determinar se novos critérios deveriam ser adicionados ou se critérios existentes deveriam ser removidos ou sofrer mudanças para sua recomendação, justificativa, nível de evidência ou força de recomendação. Cada um dos cinco tipos de critérios na atualização de 2015 foi mantido nesta atualização de 2019: 1) medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos; 2) aqueles que normalmente devem ser evitados em idosos com certas condições; 3) medicamentos para serem usados com cautela; 4) interações medicamentosas; e 5) ajuste da dose de droga com base na função renal. Os métodos utilizados para a atualização de 2019 do AGS Beers Criteria® foram semelhantes aos utilizados em 2015, com ênfase adicional na extensão do rigor do processo de revisão e síntese de evidências. O painel de especialistas compreendeu 13 clínicos e incluiu médicos, farmacêuticos e enfermeiros que participaram naquela data. A busca na literatura ocorreu no Pubmed e Cochrane Library de janeiro de 2015 a 30 de setembro de 2017.

Resultados

: Os resultados foram apresentados em tabelas de acordo com os 5 tipos de critérios utilizados  

Tabela 2: Medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos 

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Antagonistas do receptor H2 foram removidos da lista de medicamentos a serem evitados em pacientes com demência ou declínio cognitivo, pois suas evidências sobre efeitos cognitivos são fracas. No entanto, essas medicações permanecem na lista dos “evitados” em pacientes com delirium.  

Tabela 3: Medicamentos que normalmente devem ser evitados em idosos com certas condições 

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Esta tabela mostra que os inibidores de receptação serotonina-norepinefrina foram adicionados à lista dos medicamentos a serem evitados em pacientes com história de quedas ou fraturas. Os antipisicóticos devem ser evitados em idosos com Parkinson, exceto quetiapina, clozapina e pimavanserina. Medicamentos a serem evitados em idosos com insuficiência cardíaca foram reorganizados. As recomendações atualizadas são de que os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos devem ser evitados em idosos que tenham insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; o uso de antiinflamatórios não esteroides (AINEs), inibidores da ciclooxigenase-2, tiazolidinedionas (“glitazonas”) e dronedarona devem ser usados com cautela em idosos com insuficiência cardíaca assintomáticos (bom controle dos sinais e sintomas da insuficiência cardíaca, com ou sem uso de medicamentos) e evitar o uso em idosos sintomáticos; e que o cilostazol deve continuar a ser evitado em pacientes idosos com insuficiência cardíaca de qualquer tipo.  

Tabela 4: Medicamentos para serem usados com cautela

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O limite de idade para utilização da aspirina como prevenção primária de doença cardiovascular foi reduzida para 70 anos ou mais. Este critério também foi expandido para abranger o uso da aspirina como prevenção primária do câncer colo retal. Importante, este critério não se aplica ao uso da aspirina para prevenção secundária de qualquer doença. Além do cuidado já existente com a dabigatrana, os critérios atualizados enfatizam o uso de rivaroxabana para tratamento de tromboembolismo venoso ou fibrilação atrial com idade igual ou superior a 75 anos. O tramadol foi adicionado à lista de medicamentos associados a hiponatremia ou síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético. Os agentes quimioterápicos carboplatina, ciclofosfamida, cisplatina e vincristina foram removidos dessa lista porque o painel achou que a prescrição dessas drogas altamente especializadas estava fora do escopo dos critérios. Os vasodilatadores foram removidos, pois síncope não é exclusiva dos idosos. A combinação dextrometorfano/quinidina foi adicionada à tabela “usar com cuidado” com base na eficácia limitada em pacientes com sintomas comportamentais de demência, aumentando o risco de quedas e interações medicamentosas A combinação sulfametoxazol-trimetroprim (SMX-TMP) deve ser usada com cautela por pacientes com função renal reduzida e uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) devido ao risco aumentado de hipercalemia.  

Tabela 5: Medicamentos com interações medicamentosas entre as drogas

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As novas recomendações incluem evitar o uso de opioides concomitantemente com benzodiazepínicos e também com gabapentina e pregabalina devido ao risco aumentado de sedação excessiva e parada respiratória. O antibiótico SMX-TMP em combinação com fenitoína ou varfarina aumenta o risco de toxicidade da fenitoína e de sangramento da varfarina, respectivamente. Os macrolídeos, (excluindo azitromicina) e o ciprofloxacina quando em combinação com a varfarina aumentam o risco de sangramento. Ainda, o ciprofloxacina, quando em combinação com teofilina aumenta o risco de toxicidade da teofilina. O uso simultâneo de uma combinação de três ou mais agentes do sistema nervoso central (antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, não-benzodiazepínicos, antagonistas dos receptores benzodiazepínicos, antiepilépticos e opioides) e aumento do risco de queda foi colocado em uma única recomendação ao invés de recomendações separadas para cada classe de drogas. A recomendação para se evitar o uso concomitante de medicações que aumentam o potássio sérico foi ampliada para abranger uma gama mais ampla desses medicamentos.  

Tabela 6: Medicamentos que necessitam de ajuste da dose de droga com base na função renal 

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Dois antibióticos foram adicionados à necessidade de ajuste de dose de acordo com a função renal: ciprofloxacina, devido a preocupações com os efeitos sobre o SNC e ruptura de tendões, e SMX-TMP por agravamento da função renal e hipercalemia. O dofetilide foi também adicionado por causa das preocupações de prolongamento do intervalo QT corrigido e torsade de pointes. O edoxabano deve ser evitado em clearance menor de 15 mL/min. A revisão dos critérios de Beers têm várias limitações. A evidência dos benefícios e danos causados pelas medicações em idosos é muitas vezes limitada, particularmente a partir de ensaios clínicos randomizados, e assim as decisões sobre a composição dos critérios foram frequentemente feitas no contexto das evidências mais disponíveis, em vez de definitivas. Além disso, os enquadramentos de avaliação das evidências não estão perfeitamente ajustados para a avaliação da segurança de medicamentos. Enfim, a atualização de 2019 possui várias revisões e adições importantes entre as quase 70 modificações no AGS Beers Criteria 2015 foram novas medicações, esclarecimentos de critérios, linguagem e justificativa, além da adição de interações medicamentosas selecionadas. Essas recomendações incorporaram dados obtidos de uma revisão da literatura dos estudos mais recentes disponíveis na atualidade. Tal como acontece com todos os recursos de referência clínica, eles refletem a melhor compreensão da ciência da medicina no momento da publicação, mas devem ser usados com o claro entendimento de que a pesquisa continuada pode resultar em novos conhecimentos e recomendações. Por fim, estas recomendações destinam-se apenas a informações gerais, não são conselhos médicos e não substituem os cuidados médicos profissionais e o aconselhamento médico, que deve sempre ser procurado para qualquer condição específica.